Veiligheidcirkel – als wetgeving, borgingsystemen en mensen tekortschieten

“Een ongeluk zit in een klein hoekje”, zo luidt het gezegde. Maar “hoe voorkom je dat het eruit komt?” Is het instellen van een veiligheidcirkel een oplossing?

Deze vragen werpen zich op in de nasleep van het noodlottig ongeval in zwembad De Reeshof in Tilburg in 2011, waarbij een 5 maanden oude baby overleed door een plotseling omlaagvallende luidspreker. Directe oorzaak bleek een defecte bevestiging.

In de 2 vorige posts (27 juni en 14 juli) is ingegaan op de gevolgen van verkeerde materiaalkeuze, de noodzaak van technisch beheer en de onbedoelde effecten van “perkjesdenken”. Boodschap is dat tè duidelijke afbakening tot verlies van essentie leidt: Zodra een complexe bedreiging in tè kleine stukjes wordt geknipt, versnippert het zicht en ontstaat een verdeelde verantwoordelijkheid. Ongetwijfeld zal gedeelde verantwoordelijkheid zijn bedoeld. Het kind lijkt met het badwater te zijn weggegooid.

Zonder verder op dit specifieke geval in te hoeven gaan weet eenieder dat het vaker fout gaat op de grens van taak- en verantwoordelijkheidsgebieden. Het instellen van een veiligheidcirkel kan dit risico mogelijk -drastisch- beperken.

Wat is een veiligheidcirkel en waarom zou iedere zwembadmanager die wensen?
veiligheidcirkel - de margriet als metafoor

Deze margriet snapt het goed: alle delen dragen bij aan de bestuiving van het hart – het voortbestaan van de plant-

De naam ‘veiligheidcirkel‘ is ontleend aan het visuele beeld van een margriet, een bloem met bloemhart en in een cirkel eromheen -vele- bloemblaadjes.
In dit beeld staat het bloemhart voor een gezamenlijk doel (“het voorkomen van ongelukken”) en ieder bloemblaadje voor de aandachtsgebieden om dit doel te verwezenlijken. De blaadjes wijzen alle kanten op. Ze overlappen elkaar deels maar zijn in het hart van de bloem met elkaar verbonden.

Een veiligheidcirkel kan voor ieder doel worden ingesteld (bijv. “veilige ophangconstructie” of “legionellavrij drinkwater”).

Kenmerken en voorwaarden zijn:

  • De insteller (vaak eindverantwoordelijke) stelt een doel en wijst leden van het cirkelteam aan,
  • Ieder lid van een veiligheidcirkel is eindverantwoordelijk voor het beoogde resultaat en tekent daarvoor,
  • Ieder lid deelt beschikbare en gedeelde  informatie rondom dit onderwerp,
  • Ieder lid heeft de bevoegdheid om (onder voorwaarden) namens de insteller actie te nemen en uiteindelijk om door het bevoegd gezag in te -laten- grijpen.
    NB: Deze verregaande bemoeienis dient juridisch te worden ingebed ten aanzien van genoemde aspecten evenals t.a.v. communicatie, aansprakelijkheid en ontbinding van “lidmaatschap”. Daarbij dient steeds het doel centraal te staan.
  • Belangrijk is dat de rol van de klant door alle cirkeldeelnemers wordt gedragen en waar nodig overgenomen. De klant dient in beginsel te worden gevrijwaard van aansprakelijkheid,
  • De -bijkomende- kosten zijn voor de insteller van de veiligheidcirkel (bijv. de zwembadmanager of gebouweigenaar).

Aanname: de individueel gedragen en aanvaarde gedeelde verantwoordelijkheid zal het voor leden ‘moeilijker’ maken zich achter “eigen taken en verantwoordelijkheden te verschuilen”. Zolang doelen scherp en zinvol (“leven-en-dood”-zaken) worden gekozen en geformuleerd zullen partijen eerder geneigd zijn in te stemmen met deelname aan zo’n veiligheidcirkel. Daarnaast kunnen inspectie- en adviesbureaus met deze vorm van actieve participatie een extra toegevoegde waarde leveren (“risicodragend advieswerk”).

Steeds meer wettelijke regels worden onder het begrip “zorgplicht” overgeheveld naar bedrijven, instanties en publiek. Het instellen van ‘veiligheidcirkels’ kan in belangrijke mate bijdragen aan inbedding van de nieuwe verantwoordelijkheden die deze veranderende wetgeving met zich meebrengt.

Terug naar Tilburg

In de post van 27 juni is ingegaan op de technische oorzaak van het voorval. De post van 14 juli behandelt de noodzaak van technisch beheer in het interpreteren en doorleiden van (technische) informatie. Interne afdelingen van de gemeente zullen deze informatie hebben ontvangen (er blijkt nl. meerdere malen melding van het op handen zijnde feilen te zijn gedaan). Alle partijen zijn dus op de hoogte geweest alleen gebeurde er niets. De verantwoordelijkheid leek te zeer te zijn verdeeld. Ieder zijn perkje aan kant.

In een kwaliteitcirkel zou ieder lid van de veiligheidcirkel de eindverantwoordelijkheid hebben gehad om in te grijpen (RVS-controlebedrijf; technisch beheerder, ….). Zou zo’n opzet in het geval “Reeshof” het ongeval hebben kunnen voorkomen? (dat is de vraag).

De in 2006 vermiste en later  misbruikt en vermoord teruggevonden 9 jarige Amber Hagerman vormde de aanleiding voor AmberAlert. Doel was om de vaak niet toereikende snelheid en zoekcapaciteit van instanties te verbeteren. Iedereen kent inmiddels AmberAlert als succesvol netwerk bij kindervermissingen. Het wordt tijd om het goede voorbeeld van dit succes naar  gebouwveiligheid te vertalen.

Bronvermelding:
Foto: Godelieve
AmberAlert.nl
Hoe werkt amberalert? – zoekjemee.nl

Noot: Een Veiligheidcirkel zou prima als centrum van de veiligheidsketen Integrale veiligheid van kunnen worden ingepast. (wordt gebruikt door het ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties).